2021-08-19 第204回国会 参議院 内閣委員会 閉会後第3号
その背景には、審査支払機関が医学的妥当性について厳しく査定して、返戻、差戻しをやっている。例えば、クラスターが発生した老健施設、院内感染を収束させるために感染の可能性がある者に対して複数回広く検査した。ところが、検査をした医療機関が保険請求すると、審査支払機関から全件差し戻されたんですよ。全部について医学的判断を書けと言われた。こんな事例が幾つも私のところに来ています。
その背景には、審査支払機関が医学的妥当性について厳しく査定して、返戻、差戻しをやっている。例えば、クラスターが発生した老健施設、院内感染を収束させるために感染の可能性がある者に対して複数回広く検査した。ところが、検査をした医療機関が保険請求すると、審査支払機関から全件差し戻されたんですよ。全部について医学的判断を書けと言われた。こんな事例が幾つも私のところに来ています。
医療機関、審査支払機関とも混乱をしている状況ですから、算定要件などを整理した上で、改めて徹底することも必要だと思いますが、いかがでしょうか。
新型コロナ患者が治療を受けた場合においては、患者が医療機関に対して自己負担額を支払わないとした上で、医療機関は社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関に対して保険診療分と公費負担医療分の額をレセプトとして請求し、審査支払機関は保険者が負担する保険診療分と都道府県が負担する公費負担医療分を合算して医療機関へ支払うという取扱いが可能です。
直接支払制度の場合には、医療機関から審査支払機関を通じて保険者へ請求されるために、これは会社を介する仕組みではございませんし、被保険者自身が申請を行う場合におきましても、被保険者が保険者に直接申請する仕組みとなっておりまして、会社を介する仕組みとはなっておりません。
医療分野は、国や地方公共団体、医療機関、審査支払機関、その他もうステークホルダーが多くいらっしゃいます。その中で、ユーザー視点を確保しつつ、デジタル化が国民一人一人にとって最適な医療が受けられる社会の実現に資するものとなるように、これはもう所管する厚生労働省とも十分に連携を図ってやっていきたいと思います。
続けてなんですけれども、国保連だけでなく、もう一つの審査支払機関である支払基金、社会保険診療報酬支払基金ですけれども、各都道府県で審査基準がばらばらで、これを統一しようとしていますけれども、これなかなか進んでいないわけであります。全国で一つの診療報酬制度の下で各都道府県の審査がばらばらというのは、これは非常におかしいわけであります。
私は、そういった、いずれ日本は少子高齢社会、人口減少社会の中で負担を求めていくということも選択肢としてやっぱり取らざるを得ないこともあると思いますが、その前にやはり厚生労働省としてできる改革を行って財源を生み出していくということが大事だということで、前回は診療報酬の審査支払機関の改革についてお話をさせていただきました。
いずれにいたしましても、審査支払機関におきましては、審査の質の向上、効率的な審査支払業務の実現等を図ることが必要と考えております。
この審査支払機関の改革も全く不十分で、規制改革会議で当初言われていた審査業務の一本化というのも、これいまだ実現しておりません。判断基準の統一化というのも、非常に小粒な改革にすらすり替わったということです。
十年ほど前にも、審査支払機関が天下り団体の利権になっているとか、それから、業務独占の甘さが高い手数料や低い審査能力につながっているという批判もありました。審査支払機関を改革するために、二法人の統合案に加え、二法人を残したまま競争させ、手数料の引下げや審査能力の向上につなげる案などがこれは議論されておりました。
○東徹君 大臣、これ最後の質問にしますが、所信で、過去二回にわたって大臣の所信では、審査支払機関の改革を進めるという言葉が出ていたんですよ。今回ないんですね。
○国務大臣（加藤勝信君） 審査支払機関改革については、本年五月に社会保険診療報酬支払基金法の改正法が成立をし、各都道府県の支部を廃止、支部の有する権限を本部に集約、またレセプト事務点検業務について、その実施場所を全国十か所程度の審査事務センターに順次集約するなど、組織の合理化を図ることとしております。
の、医学的な妥当性、必要性からの、要は、不合理なチェックルールについては統一していく、そして、より効率的な審査をしていくということが、要は、本来は機能強化ですから、その結果として、効率化することによって、そして結果的に一方で業務が減って、そこでそこの人員が結果的には必要がなくなるという面も一方では出てくると思いますが、そこはいずれにしても業務が効率的にしっかりと執行させるように、言わばこれは、審査支払機関
○川田龍平君 次に、審査支払機関の強化について質問いたします。 四十七都道府県に置いていた支部を廃止して、本部に権限を集中することで本部のガバナンスを強化するということですが、まず、支部制度になっていたことでどのような不都合があり、それにより患者側にどのような不利益があったのでしょうか。
それでは、先ほど委託できるということで確認しました審査支払機関、そして国保連、これは新たに監視対象と加えた法人、団体の中に入っていますか。
それから、制度的には、実は韓国というのは混合診療が認められておりまして、例えば、審査支払機関で査定をされますと差額を患者さんから取れるという格好になっているんですが、日本は混合診療を認めておりませんので差額が取れないという形になっているといったようなところが実は韓国と若干違っておりますので、この辺がコンピューターチェックというものを韓国のようにばさっとなかなかやりづらいという面があるということを最初
支払基金法も非常に古い法律なものですから、理念規定あるいは業務規定等でいろいろ不備があったわけでございますけれども、そうした点を補うということになりますが、そこの中で、国保連と支払基金の二つの審査支払機関が有機的な連携を図るということを理念規定の中に今回位置付けたということをさせていただきました。
がない、そういう保険者業務を支援するという目的で都道府県単位で自治体が共同で設立をしたというような経緯がございまして、それから、その後、例えば、先ほど来ちょっと問題になっております例えば介護保険の業務でありますとか、あるいは後期高齢者医療に関する拠出金の業務でありますとか、そういったようなことをこの支払基金あるいは国保連というものがいろいろ担ってきたというような経緯もあるものですから、直ちに両審査支払機関
また、医療保険のオンライン資格確認の導入、その普及等のための医療情報化支援基金の創設、医療と介護のレセプト情報等のデータベースの連携、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施、被用者保険の被扶養者要件の見直し、審査支払機関の改革等を行うための法案を今国会に提出しました。 さらに、本年十月の消費税率引上げに伴い、診療報酬等の改定を行います。 地域包括ケアシステムの構築を一層推進します。
こうした国民の健康寿命の延伸や医療・介護サービスの生産性の向上を図るため、健康、医療、介護に関するデータ利活用基盤の構築を軸に、被保険者の予防、健康づくりなど保険者が果たすべき役割の強化やゲノム医療、ＡＩ等の最先端技術の活用など、データヘルス改革を戦略的、一体的に推進するとともに、審査支払機関の改革を進めます。
さらに、健康、医療、介護に関するデータ利活用基盤の構築を軸に、被保険者の予防、健康づくりなど保険者が果たすべき役割の強化やゲノム医療、ＡＩ等の最先端技術の活用など、データヘルス改革を戦略的、一体的に推進するとともに、審査支払機関の改革を進めます。 人生百年時代を見据え、健康寿命の延伸等を目指し、予防、健康づくりを推進していくことが重要です。
さらに、健康、医療、介護に関するデータ利活用基盤の構築を軸に、保険者機能の強化やゲノム医療、ＡＩ等の最先端技術の活用等、データヘルス改革を戦略的、一体的に推進していくとともに、審査支払機関の改革を進めます。 医薬品、医療機器産業については、革新的な医薬品等の開発を促進する環境の整備に取り組むとともに、後発医薬品の使用促進やベンチャー企業への支援を実施します。
○国務大臣（塩崎恭久君） 日本のレセプト審査というのは、支払基金が被用者保険の審査支払機関になっておりまして、あと、国民健康保険とそれから後期高齢者医療、それと介護保険もそうですが、これは国保連がそれぞれ四十七都道府県で審査及び支払業務をやっているわけでありますが、本来は、もう釈迦に説法でありますけれども、保険者が、ペイヤーと言われるわけでありますから、医療費を払うべきかどうかということを考えると。
これにつきましては、業務の運営体制、費用負担等も考慮しながら、審査支払機関等と厚生労働省とにおいて作成を進めております。現在、先ほど御指摘いただいた有識者検討会の報告書の内容を踏まえまして、本年六月中の公表を目途にしております。
しかし、現在は、健康、医療、介護の分野ではデータが、例えば医療機関、保険者、自治体、審査支払機関、こういったところに分散をしておりましてつながらないという、そういうことになっております。必ずしも国民が具体的なメリットを実感できないという状態であります。
このため、審査支払機関の改革を進め、ビッグデータの活用により保険者機能を強化するとともに、官民のデータベースを連結し、医療関係者のみならず、自治体、保険者、国民、企業等が活用可能な総合的なシステムとして保健医療データプラットフォームを構築し、二〇二〇年度からの本格稼働を目指します。
○国務大臣（塩崎恭久君） 問題意識はまさに私どもも全く同じでございまして、審査支払機関におけるＩＣＴを使った審査基準の統一化とか、あるいは審査業務の効率化又は標準化、こういったことを、昨年の四月に有識者の検討会を私ども立ち上げまして、今年の一月に報告書を公表しております。
この点、保険者ではなくて、審査支払機関にまず確認したら分かるんではないのかなというふうに思うんですが、是非、確認したのかどうか含めてお伺いしたいと思います。